Che incidenza ha nell’epidemiologia dei tumori l’aumento dei survivors, i pazienti in età giovane adulta con una pregressa diagnosi di tumore?
Ogni giorno in Italia vengono diagnosticati almeno 30 nuovi casi di tumore in pazienti di età inferiore ai 40 anni, pari a circa il 3% del numero totale delle nuove diagnosi. In particolare i pazienti al di sotto dei 40 anni sono circa 8.000, con netta prevalenza per il sesso femminile (5.000 donne vs. 3.000 uomini). I più comuni tipi di cancro in questo sottogruppo di pazienti sono rappresentati nell’uomo da tumore del testicolo, melanoma, tumore colon-rettale, linfoma non Hodgkin e tumori della tiroide, mentre nella donna da carcinoma mammario, tumori della tiroide, melanoma, carcinoma della cervice uterina e del colon-retto. Per i giovani è fondamentale poter conservare la fertilità per avere una chance di diventare genitori dopo le cure oncologiche, che in molti casi mettono a rischio la capacità riproduttiva. È in costante crescita in particolare il numero di donne a cui è stata diagnosticata una neoplasia e che devono affrontare il problema di una possibile infertilità, sia perché aumentano i casi di malattia durante la vita fertile sia perché l’età della prima gravidanza è sempre più avanzata. In Italia la percentuale di gravidanze registrate in donne oltre i 35 anni è passata dal 12% nel 1990 al 16% nel 1996 ed è stato stimato che sarà pari al 25% nel 2025. Ogni anno 5.000 donne nel nostro Paese devono confrontarsi con un tumore quando ancora potrebbero diventare madri.
Quali ostacoli potrebbe incontrare un paziente ad accedere a un trattamento di preservazione della fertilità sia di tipo organizzativo sia di tipo clinico-oncologico?
Le tecniche standard o sperimentali di preservazione della fertilità, che possono essere effettuate presso i centri di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), sono il congelamento del liquido seminale o del tessuto testicolare per gli uomini e la criopreservazione degli ovociti, degli embrioni o del tessuto ovarico nelle giovani donne. Il materiale biologico può rimanere crioconservato per anni ed essere utilizzato quando il paziente ha superato la malattia. Purtroppo il tema della preservazione della fertilità è stato troppo spesso sottovalutato. Per questo è necessario che si operi in due direzioni. Da un lato, va creata la rete organizzativa dei Centri, sulla base di un modello definito ‘Hub & spokes’, con poche strutture specializzate alle quali devono far riferimento altri Centri connessi, come i raggi di una ruota. In tal modo si creerà un sistema efficiente ed efficace, senza spreco di risorse ed un’immediata attivazione e potenziamento delle strutture già operanti in Italia. è necessario cioè implementare i percorsi dedicati per la prevenzione dell’infertilità in tutte le Regioni italiane con prestazioni riconosciute dal Sistema Sanitario Nazionale e attraverso strutture multidisciplinari (istituti oncologici, università, ospedali, strutture territoriali e centri di Procreazione Medicalmente Assistita), che diano vita a una rete di Centri di Oncofertilità in grado di rispondere tempestivamente (entro 24 ore) alle esigenze dei pazienti.
Dall’altro lato, è necessario consentire, sotto una stretta sorveglianza dell’oncologo e del ginecologo, la prescrivibilità ai pazienti dei farmaci necessari per le pratiche di conservazione della fertilità.
In che misura la possibilità di conservare i gameti e quindi di non compromettere la prospettiva della paternità o di maternità è di grande supporto ai pazienti nell’affrontare la diagnosi di tumore?
L’attenzione alla fertilità va intesa come uno dei bisogni essenziali del paziente oncologico e tutti i metodi per preservarla dovrebbero essere fruibili attraverso il Sistema Sanitario Nazionale. La progettualità del ‘dopo il cancro’ è motivo di vita e recupero di energie anche ‘durante la malattia’.
Preservare la funzione ovarica e la fertilità significa non solo poter diventare genitori dopo il cancro, ma anche tutelare la salute della donna evitando una menopausa precoce con le conseguenze negative e i problemi psico-fisici che questa condizione può comportare nel breve e lungo termine.
Attualmente i pazienti vengono sempre informati sul rischio di infertilità al momento della diagnosi di tumore? Quanta sensibilità c’è tra gli oncologi per questo aspetto?
Studi anche recenti indicano che il tema della fertilità non sempre viene trattato in maniera adeguata e che i pazienti rischiano così di essere privati della possibilità di accedere a metodiche efficaci; il dato è fortunatamente in miglioramento. Uno studio tedesco ha evidenziato come la proporzione dei pazienti che non ricordano di avere affrontato, prima del trattamento, tematiche legate alla fertilità si sia gradualmente ridotta nel tempo: nel periodo 1980-1984 tale proporzione rappresentava il 67% mentre nel quadriennio 2000-2004 era scesa al 50%, ma siamo ancora lontani da un’applicazione sistematica di un counselling adeguato e tempestivo secondo le raccomandazioni di Barcellona e le indicazioni dei Comitati Etici della Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASRM). A questo proposito è importante far riferimento alla nuova edizione del 2013 delle linee guida della Società Americana di Oncologia Medica (ASCO). Il documento, attraverso la revisione e la discussione della più recente letteratura, conclude riconfermando i contenuti già espressi nella versione 2006, sottolineando ancora una volta come la discussione degli aspetti legati alla preservazione della fertilità debba essere parte integrante della valutazione specialistica e del colloquio medico-paziente non solo nell’ambito dell’Oncologia Medica, ma anche nel settore della specialistica d’organo orientata in senso oncologico. è importante quindi che tutti i pazienti con diagnosi di cancro in età riproduttiva vengano adeguatamente informati del rischio di riduzione della fertilità a causa dei trattamenti antitumorali e, al tempo stesso, delle strategie oggi disponibili per limitare questa possibile conseguenza.
